Patienten

Die Rhythmologie beschäftigt sich mit dem Herzrhythmus und dessen Störungen. Das Herz eines Erwachsenen schlägt pro Minute etwa 70 mal, das sind in 70 Lebensjahren mehr als 2,5 Milliarden (!) Herzschläge. Bei jedem einzelnen Herzschlag kommt es zu einer geordneten elektrischen Aktivierung des Herzens. Diese elektrische Aktivierung löst dann das eigentliche Pumpen durch ein Zusammenziehen des Herzmuskels aus. Im engeren Sinne beschäftigt sich die Rhythmologie mit der elektrischen Aktivierung des Herzens und wird deswegen häufig auch "klinische Elektrophysiologie" genannt.

Bei fast jedem Menschen ist im Laufe des Lebens die geordnete elektrische Aktivierung kurzzeitig gestört, es kommt also zu "Herzrhythmusstörungen". Meist werden diese gar nicht bemerkt. Ärzte unterscheiden dabei zwei Sorten von Herzrhythmusstörungen: Solche, bei denen das eigentliche Pumpen, welches ja durch Zusammenziehen Herzmuskels  geschieht, nur gering  beeinflusst wird, und solche, bei denen das Zusammenziehen des Herzmuskels derart schlimm beeinträchtigt wird, dass die "Pumpe" ihre Funktion nicht mehr erfüllt und somit der Körper nicht oder nicht ausreichend mit dem lebensnotwendigen sauerstoffreichen Blut versorgt wird. Übrigens kann man beide Formen nicht dadurch voneinander unterscheiden, wie sich diese Rhythmusstörungen anfühlen. Es gibt Herzrasen oder Herzstolpern mit einem Puls von über 200 Schlägen pro Minute, das als sehr unangenehm empfunden werden kann, aber die Pumpfunktion des Blutes und damit die lebensnotwendigen Sauerstoffversorgung des Körpers nicht beeinträchtigt – also eine "harmlose" Rhythmusstörung. Und auf der anderen Seite werden Vorstufen von gefährlichen Rhythmusstörungen gar nicht oder nur sehr wenig bemerkt bzw. das erste Auftreten kann sich bereits in einer Bewusstlosigkeit äußern.

Neben einer Behandlung mit Medikamenten hat sich im letzten Jahrzehnt die Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Hilfe von Kathetern, die über ein Leistenblutgefäß direkt in das Herz eingeführt werden, in der medizinischen Routine etabliert. Auf dieser Seite wollen wir Ihnen die Grundzüge der Behandlungsmöglichkeiten von verschiedenen Rhythmusstörungen erläutern. Welches Verfahren für welchen Patienten eingesetzt wird, kann natürlich nur in einem individuellen Beratungsgespräch festgelegt und erläutert werden.

Behandlung durch erfahrene Spezialisten
In unserer Klinik arbeiten langjährig erfahrene Spezialisten, die neben der üblichen Ausbildung zum Herzspezialisten (Kardiologen) eine darüber hinausgehende mehrjährige Weiterbildung im Bereich der Herzrhythmusstörungen durchlaufen haben. Dafür haben unsere Spezialisten von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie das Zertifikat "Spezielle Rhythmologie" oder "Invasive Elektrophysiologie" erhalten. Die Patientensicherheit steht bei uns an erster Stelle. Daher wird bei jedem einzelnen Patienten zunächst genau geprüft, ob eine Behandlung überhaupt notwendig ist. Außerdem wird vor jeder Behandlung für jeden einzelnen Patienten festgelegt, ob und welche Voruntersuchungen notwendig sind. Wir bieten am Universitätsklinikum Regensburg alle Routineverfahren zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen an.

Vorhofflimmern ist eine Volkskrankheit, bei der es zu einem chaotischen elektrischen Erregungsablauf (Flimmern) in den Herzvorkammern (Vorhof) kommt. Die elektrische Aktivierung der Herzhauptkammer erfolgt geordnet, aber in unregelmäßigen Abständen. Vorhofflimmern kann anfallsweise auftreten oder auch dauerhaft vorliegen. Es gibt Menschen, die das Auftreten von Vorhofflimmern gar nicht bemerken. Andere wiederum leiden unter so starken Beschwerden, dass jedes Mal der Arzt kontaktiert wird. Für alle Patienten mit Vorhofflimmern ist die wichtigste Maßnahme die Verhinderung eines Schlaganfalles, dazu ist bei den meisten Patienten eine Blutverdünnung notwendig. Es spielt dabei keine Rolle, ob das Vorhofflimmern anfallsweise auftritt oder dauerhaft vorliegt.

Für Patienten, die durch das Vorhofflimmern auch nach bestmöglicher Medikamenteneinstellung Beschwerden bekommen (z. B. Leistungsminderung), kommt eine Katheterablation in Betracht. Das Vorhofflimmern hat seinen Ursprung in den allermeisten Fällen im der linken Herzvorkammer: Dort hinein münden die sog. Lungenvenen. Im Übergangsbereich von diesen Lungenvenen auf den Vorhof gibt es spezielle Zellen, die schnelle elektrische Impulse abgeben können. Diese schnellen elektrischen Impulse werden auf den Vorhof übergeleitet und lösen Vorhofflimmern aus. Ziel der Katheterablation ist es, die Lungenvenen (mit den speziellen Zellen) durch Verödungstherapie (Ablation) vom Vorhof elektrisch zu trennen (Isolation).

Dazu muss vorbereitend ein genaues Bild Ihres Herzvorhofes inklusive der Lungenvenen gewonnen werden, und zwar durch eine Schichtröntgenuntersuchung (Computertomographie). Außerdem muss zur Minimierung des Risikos ausgeschlossen werden, dass sich Blutgerinnsel im linken Vorhof befinden. Dazu wird eine Schluck-Echokardiographie durchgeführt. Wenn die vorbereitenden Untersuchungen abgeschlossen sind, kann der Eingriff durchgeführt werden: Dazu wird ein Katheter über ein Leistenblutgefäß (Vene) unter Röntgenkontrolle zum Herzen vorgebracht, die Herzscheidewand zwischen den beiden Herzvorkammern mit einer dünnen Nadel überwunden und der Ablationskatheter in den linken Vorhof eingeführt. Meistens wird nach den ersten Untersuchungsschritten ein Medikament zum Schlafen verabreicht, in seltenen Fällen ist eine Narkose notwendig.

Das bei uns (und auch weltweit) am häufigsten eingesetzte Verfahren zur Ablation ist die Radiofrequenzenergie ("Wärme"). Hierbei wird, durch Stromabgabe gezielt direkt im Gewebe, welches die Katheterspitze berührt, Hitze erzeugt und so, die beabsichtigte Verödung des Gewebes erreicht. Dabei kann die Position des Katheters im linken Vorhof dreidimensional mit einem speziellen Computersystem dargestellt und gespeichert werden. In das Computersystem werden üblicherweise auch Bildausschnitte der Computertomographie Ihres linken Vorhofes eingelesen, um die Genauigkeit der Kathetersteuerung und damit die Patientensicherheit zu erhöhen. Zunächst wird die Position der vier Lungenvenen markiert und dann um die Veneneinmündung herum Punkt für Punkt verödet. Die Punkte werden so aneinandergereiht, dass sich ähnlich wie bei Perlen auf einer Kette eine zusammenhängende Linie ergibt. Ist die Veneneinmündung vollständig mit Verödungspunkten umrundet, besteht eine elektrische Trennung zwischen Lungenvene und linkem Vorhof. Diese elektrische Trennung wird während der Untersuchung mit verschiedenen Verfahren, u. a. auch durch einen Medikamententest, bestätigt. Heilungsvorgänge im Herzen können allerdings (meistens in den ersten Monaten) dazu führen, dass sich im Bereich von einzelnen Verödungspunkten die elektrische Leitfähigkeit wieder erholt. Das bedeutet, dass die elektrische Trennung zwischen Lungenvene und linkem Vorhof nicht mehr vollständig ist und wieder Vorhofflimmern auftreten kann. Deswegen kann nach drei bis sechs Monaten ein zweiter, ähnlicher Eingriff notwendig werden. Das wird während der routinemäßigen Nachsorge in unserer Rhythmusambulanz drei, sechs und zwölf Monate nach Ablation oder auch außerplanmäßig festgestellt. Wichtig ist daher, dass Sie gleich ein EKG schreiben lassen, wenn Ihre Beschwerden wieder auftreten.

Ein noch relativ neues Verfahren ist der Einsatz von Laser-Energie statt Radiofrequenzenergie. Es gibt erste Hinweise, dass es möglicherweise nach Einsatz von Laser-Energie seltener zu der oben beschriebenen Erholung der elektrischen Leitfähigkeit kommt. Allerdings ist das Laser-Energieverfahren aus technischen Gründen nicht bei jedem Patienten einsetzbar. Ein weiteres neueres Verfahren ist der Einsatz von Kälteenergie (Erfrieren des Gewebes, sog. Cryoablation). Auch dieses Verfahren ist nicht für jeden Patienten geeignet. Welches Verfahren bei Ihnen eingesetzt werden sollte, entscheidet der untersuchende Arzt. Manchmal kann diese Entscheidung erst dann abschließend getroffen werden, wenn die Ergebnisse der vorbereitenden Schichtröntgenuntersuchung des Herzens vorliegt.

Bei nahezu jedem Menschen kommt es im Laufe des Lebens gelegentlich zu Extraschlägen mit Ursprung aus der Herzhauptkammer, sogenannte "ventrikuläre Extrasystolen". Wenn diese regelhaft und öfter als jede fünfte bis zehnte Herzaktion auftreten, kann eine Behandlung sinnvoll sein. Zunächst muss die tatsächliche Häufigkeit mit einem 24-Stunden-Langzeit-EKG berechnet werden. Außerdem kann dabei festgestellt werden, ob es einen oder mehrere Ursprungsorte für diese ventrikuläre Extrasystolen gibt. Ventrikuläre Extrasystolen, die nur einen Ursprungsort haben, sind auch für eine Katheterablation zugänglich. Für die Untersuchung ist es notwendig, dass zum Zeitpunkt der Untersuchung ventrikuläre Extrasystolen bestehen. Hierfür kann auch ein Medikament verabreicht werden. Treten genügend ventrikuläre Extrasystolen  auf, wird ein Katheter über ein Leistenblutgefäß (Vene oder Arterie) unter Röntgenkontrolle zum Herzen vorgebracht. Gelegentlich muss auch die Herzscheidewand zwischen den beiden Herzvorkammern mit einer dünnen Nadel überwunden und der Ablationskatheter dann über den linken Vorhof in die linke Herzhauptkammer eingeführt werden. Die Position des Katheters im Herzen wird dreidimensional mit einem speziellen Computersystem dargestellt und gespeichert. Jede während der Untersuchung auftretende ventrikuläre Extrasystole wird genau vermessen, so kann der Ursprungsort der ventrikulären Extrasystolen festgestellt werden (das ist auch der Grund, warum die Untersuchung nicht begonnen werden kann, wenn am Untersuchungstag zufälligerweise keine oder nur vereinzelte ventrikuläre Extrasystolen vorliegen). Ist der Ursprungsort genau festgestellt worden, wird an dieser Stelle Radiofrequenzenergie ("Wärme") abgegeben, um ein wenige Millimeter großes Areal um den Ursprungsort herum zu zerstören.

Auch beim ansonsten herzgesunden Menschen kann anfallsweises Herzrasen auftreten. Hierbei "rast" das Herz mit einem Puls mit bis zu 230 Schlägen pro Minute. Häufig ist das Herzrasen beim Eintreffen eines Arztes von selbst wieder weggegangen und im nachfolgenden EKG können keine Auffälligkeiten festgestellt werden. Auch eine Herzultraschalluntersuchung ist meistens unauffällig. Minimale und meist harmlose angeborene Veränderungen am Herzen können eine Ursache dafür sein. Eine genaue Einschätzung ist nur mit Hilfe einer sog. "elektrophysiologischen Untersuchung" möglich. Dazu werden über ein Leistenblutgefäß (Vene) drei dünne Katheter unter Röntgenkontrolle  zum Herzen vorgebracht und an verschiedenen Stellen platziert. Von jedem Katheter aus kann das Herz wie mit einem Herzschrittmacher schmerzlos stimuliert werden, außerdem kann über jeden Katheter ein elektrisches Signal direkt aus dem Herzen abgeleitet werden.

Mit bestimmten Manövern wird versucht, das Herzrasen auszulösen. Häufig gelingt dieses, und dann kann der zu Grunde liegende Mechanismus festgestellt werden. Es gibt Mechanismen, die einer Verödung, also Katheterablation, relativ einfach und mit guter Erfolgsaussicht zugänglich sind. Dazu wird während der gleichen Untersuchung der Ablationskatheter über ein Leistenblutgefäß (Vene) zum Herzen unter Röntgenkontrolle vorgebracht. Gelegentlich muss auch die Herzscheidewand zwischen den beiden Herzvorkammern mit einer dünnen Nadel überwunden und der Ablationskatheter in den linken Vorhof eingeführt werden. Die angeborene Veränderung wird dann aufgesucht und es wird an dieser Stelle Radiofrequenzenergie ("Wärme") abgegeben, um ein wenige Millimeter großes Areal um die angeborene Veränderung herum zu zerstören. Je nach Ursprungsort kann es auch sinnvoll sein, die Verödung mit Kälteenergie (Erfrieren des Gewebes, sog. Cryoablation) durchzuführen. In unserem Labor werden beide Methoden angewendet, wobei die Radiofrequenzenergie ("Wärme") das Standardverfahren ist. Welche Methode für Sie am besten geeignet ist, entscheidet der Untersucher. Manchmal kann dies auch erst während der Untersuchung entschieden werden.

Manche Mechanismen, die zu anfallsartig auftretendem Herzrasen führen, sind einer Katheterablation schlechter zugänglich, z. B. wenn für das anfallsweise Herzrasen keine angeborene Veränderung verantwortlich ist, sondern einige Herzzellen in der Herzvorkammer schnelle elektrische Impulse abgeben (wie eine "Zündkerze"). Diese Zellen können zwar auch mit Hilfe eines dreidimensionalen, speziellen Computersystems aufgesucht werden, dieser Prozess ist aber relativ zeitaufwändig, so dass in vielen Fällen statt einer Ablation auch ein Versuch mit einer medikamentösen Therapie gerechtfertigt ist.